Het verslag van het rapport

Het rapport kwam zo'n 2 weken geleden binnen, en dat deed het als een bom. We hadden een onderzoek tegen het ziekenhuis lopen, omdat veel dingen op een rare manier gingen. In Noorwegen heeft de overheid controlle op ziekenhuizen, als er complicaties zijn kan informatie opgevraagd worden vanuit de overheid. Hiervoor gebruiken ze de fylkesmann.

Mijn bevalling had aardig wat rare dingen, de fylkesmann had het ziekenhuis gevraagd of er een onderzoek moest komen. Het ziekenhuis heeft geantwoord dat alles gegaan was zoals het hoorde en er verder geen rare dingen waren, een onderzoek was dus niet nodig. Wij vonden zelf aardig wat dingen raar, maar waren vooral met odin bezig die 2 weken op de intensive lag. 1 week in oslo waar die werd neergekoeld, en 1 week in kristiansand waar die vooral leerde drinken. Mijn partner heeft na die tijd een gesprek gehad met het ziekenhuis, ik kon het zelf op dat moment niet aan en ben thuis gebleven met odin. 

Mijn partner heeft het ziekenhuis meerdere vragen gesteld, ik was bvb. Naar huis gestuurd terwijl ik ziek was de dag ervoor had een van de gynaecologen nog gezegd dat ik gewoon tot mijn bevalling kon blijven. Volgens het ziekenhuis was alles in overleg gegaan, maar tijdens het gesprek werd de vrouw toch even op de vingers getikt. Waarna ze daarna ineens plots weg moest. Het ziekenhuis beloofde mee te werken met onderzoeken en alle papieren door te sturen die ze hadden. 

Dit was alleen niet het geval, we hebben via een databank zelf alle papieren opgevraagd die er ook maar waren. Ondertussen had de fylkeslege toch een onderzoek opgestart, ze wouden toch graag de ctg zien. Normaal krijgen ze dit aardig snel toegestuurd, maar het werd verdacht toen ze er 3 keer om moesten vragen, en ze inmiddels weken verder waren. We hebben daarna vele reactie brieven van het ziekenhuis gezien naar de fylkeslege, en heel veel hierin was verdraaid. Gelukkig had ik alle papieren inclusief een telefoon gesprek, in dat gesprek hadden we gevraagd of ik opgestart kon worden. Er was een papier ondertekent door mijn verloskundige dat dit alleen in uiterste noodzaak zou gebeuren. Het werd dus afgewezen. 

Alle punten op een rij, zijn er 10 bewezen fouten gemaakt. Waarvan bij 3 ze de wet overtreden hebben. Veel andere dingen hebben ze nergens genoteerd, waaronder dat ik ze groen slijm heb laten zien wat ik verloor. Er werd op dat moment heel luchtig gezegd resten van de slijmprop. Dit is nooit genoteerd, en achteraf was het vruchtwater precies het zelfde... Groenachtig slijm (het was geen water meer te noemen) 

De punten waren:

. 1 ik was geclassificeerd in code rood, een risico bevalling. Ik ben opgestart, en was op dat moment ziek en aan antibiotica. Ze hebben het protocol voor risicobevalling niet opgevolgd. 

. 2 nadat de ballon er uit viel is het water niet gebroken. Dat terwijl hier de perfecte gelegenheid voor was. Het protocol van de afdeling is hierbij niet opgevolgd. 

. 3 de baby werd niet gecontroleerd met externe ctg en stan. Dit valt buiten goede praktijk.

. 4 een externe ctg-opname werd slechts 20 min gemaakt. Dit valt niet in goede praktijk. 

. 5 patiënt ontvangt klysma tijdens actieve fase van de bevalling. Dit valt buiten goede praktijk. 

. 6 de patiënt was verder zonder enige vorm van observatie gedurende 45 min, waarvan 15 min alleen in de badkamer. De bevalling ging toen snel vooruit. Dit is niet te verdedigen. 

. 7 gedurende deze 45 min werd het foetale geluid niet gecontroleerd. Dit is niet te verdedigen. 

. 8 het duurde ongeveer 10 min om een veilige opname van het foetale geluid gemaakt kon worden, deze zou kunnen worden afgekort met makkelijk toegang tot echo apparaat. 

. 9 nadat bradycardie was ontdekt duurde het nog 30 min tot de baby geboren werd met een spoedkeizersnede . De verloskundigen wisten toen niet hoe lang de bradycardie had geduurd. Dit heeft te lang geduurd en valt buiten de goede praktijk. 

10. In de interne evaluatie zijn de zaken zoals de boven genoemde dingen niet mee genomen. Wat tot de conclusie van een juiste afhandeling van de bevalling heeft geleid. 

Ook stond er in de brief dat wij documenten opgestuurd hebben, die het ziekenhuis nooit geleverd heeft. Ik ben blij dat de zaak afgehandeld is met een positief resultaat voor ons. Toch heb ik het er wel heel erg moeilijk mee, zoveel (bewezen) fouten en 3 overtredingen van de wet. Ik had verwacht dat er fouten gemaakt waren, maar zoveel had ik niet verwacht...